El dolor de espalda: Disfunción Lumbopélvica

Junio 07, 2011
Daniel Soler

El primer artículo que escribo en este BLOG va dedicado a la disfunción lumbopélvica.

Como la forma de evaluar y tratar a mis pacientes parte de la fisioterapia y se centra especialmente en la terapia manual he considerado importante introducir el concepto de “disfunción” para así poder entender mejor el enfoque de próximos artículos.

El dolor de espalda es la causa principal de incapacidad en el mundo y la causa más común de absentismo laboral. Es una de las dolencias más extendidas y uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria. Se estima que el 80% de la población padece, en algún momento de su vida, dolor lumbar. Hasta en un 5-10% de los casos se cronifica consumiendo hasta un 75% de los recursos totales dedicados a la patología lumbar. En España, en el periodo 1993-1997, las lumbalgias causaron más del 5% del total de incapacidades laborales y el 4,8% de las jornadas laborales pérdidas, con una media de 41 días por proceso. Los resultados de esto son una reducción en la calidad de vida y un importante gasto médico. Dado que nuestra vida es cada vez más sedentaria está situación no parece que vaya a cambiar.

El origen del dolor lumbar se puede clasificar como mecánico, neuropático o secundario a otra causa. El dolor mecánico implica que la causa del dolor está en la columna o en sus estructuras de soporte y es la causa más común de lumbalgia (80-90%).

La lumbalgia es un síntoma, no un diagnóstico, que únicamente describe la presencia de dolor vertebral o paravertebral lumbar sin que haga referencia a las estructuras causantes del proceso. En el 80% de los casos, la lumbalgia es inespecífica y no se puede objetivar la causa concreta de su origen. Las pruebas de imagen no ayudan, en muchos casos a determinar la causa anatómica, dado que los hallazgos radiológicos son igualmente frecuentes en personas asintomáticas y pacientes con lumbalgia aguda o crónica.

Cerca de un 30% de los adultos sin lumbalgia muestran evidencias de protusión discal en RNM, un 50% muestran abultamiento o degeneración del disco y un 5% fisura en el anillo fibroso.

Los protocolos de actuación del American College of Physicians recomiendan la imagen para el dolor lumbar solo en caso déficit neurológico progresivo o severo, ante sospecha de patología subyacente importante o para evaluación del paciente previa a cirugía o inyección de esteroides a nivel epidural. En caso de evaluación de discopatía con síntomas neurológicos, fracturas vertebrales o metástasis, la resonancia magnética si es el método más sensitivo.

Es importante resaltar que el diagnóstico debe ser clínico y no radiológico. Son los síntomas y la exploración del paciente las que nos dirigen a la causa del problema. Podemos confirmar el diagnóstico con las pruebas pero no podemos partir de ellas pues corremos el riesgo de culpar a procesos discales degenerativos o artrósicos de una lumbalgia que realmente tenga otra causa.

Hay que comentar que algunos factores psicosociales juegan un papel más importante que la anatomía patológica en la predicción de lumbalgia persitente o futura. Lo que si ha demostrado evidencia de mejoría es mantener la actividad física tanto como tratamiento como para la prevención de futuros episodios de lumbalgia.

Una revisión Cochrane muestra que para reducir el dolor y mejorar la incapacidad en caso de lumbalgia aguda es más efectivo permanecer activos que el descanso en cama. En caso de ciática hay una alta evidencia de que el reposo en cama no tiene efecto alguno en la funcionalidad ni en el dolor. Por otro lado, hay una evidencia mínima de la efectividad de los AINES en caso de radiculopatía, y ningún fármaco se muestra más efectivo que otro.

El ensayo clínico realizado por el UK BEAM (UK Back Pain and Exercise and Manipulation) muestra que la fisioterapia, el control por parte del paciente y la manipulación seguida de ejercicio controlado consigue un beneficio moderado durante 3 meses y persistente, aunque en menor medida, al cabo de 12 meses.

En la lumbalgia crónica, plantear la reducción del dolor como el principal objetivo terapéutico, aun siendo importante, es insuficiente. Hay que tener en cuenta que, en estos pacientes, los episodios dolorosos son recurrentes y es frecuente su disminución temporal sin que se modifique su estatus funcional global.

Las asimetrías pélvicas, resultado de la asimetría de las articulaciones sacroilíacas, la distribución del tono muscular alrededor de la pelvis, la presencia de dismetría en los miembros inferiores y las curvas escolióticas afectan a la columna lumbar. Por este motivo se considera más oportuno hablar de “disfunción”, ya que una alteración de las cadenas musculares, de su activación o de la movilidad articular puede ser la causa de la lumbalgia y el tratamiento no tiene porque estar centrado a nivel local.

Por poner un ejemplo, el dolor pélvico es frecuente en deportes que implican correr, giros, patadas o recortes como el fútbol y el rugby.

En el fútbol las lesiones pélvicas suponen un 10% de las lesiones totales. (Hawkins et al. 2001) y el dolor pélvico en relación con la musculatura adductora supone un 58% de la disfunción pélvica general en estos deportes y un 69% de los dolores pélvicos en futbolistas (Holmich, 2007).

La terapia manual implica varios procedimientos dirigidos a las estructuras neuromusculoesqueléticas. Existe suficiente evidencia por parte de revisiones sistemáticas de que la manipulación vertebral es efectiva para el tratamiento de las lumbalgias.

La terapia manual, en particular la movilización y manipulación articular han demostrado modificar la fuerza explosiva y la activación de la musculatura.

La movilización y manipulación a través del estímulo sobre los receptores sensitivos y en la zona periférica a la articulación afectan al sistema de control nervioso y tanto a nivel cortical como segmentario vertebral.

Una sola manipulación de la articulación lumbopélvica ha mostrado incrementar la fuerza de activación del músculo cuádriceps en sujetos con dolor anterior de la rodilla.

Por otro lado, algunos estímulos mecánicos sencillos consiguen modificar la asimetría pélvica.

De este modo se puede llegar a la conclusión de que una de las mejores formas de enfocar el problema de un paciente con lumbalgia es partir del concepto de disfunción lumbopélvica. En primer lugar hay que descartar si es alguna patología subyacente la que provoca el dolor y asegurarnos que estamos ante un problema mecánico. Se debe realizar después un análisis de la funcionalidad del paciente que nos indique los lugares donde está alterada la movilidad (zonas de disfunción) y será en estas zonas donde se debe centrar el tratamiento.

Describiremos algunos de los problemas más típicos en próximos artículos.



BIBLIOGRAFÍA

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Imagen 1: tenerbuenasalud Imagen 2: maritpsori

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Daniel Soler

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6 Comments. Leave new

CuerpoSapiens
13 Junio, 2011 7:32 pm

Una entrada muy interesante. Me gusta bastante vuestro blog y me voy a suscribir nada más terminar el comentario. Pero tengo algunas dudas a partir de la siguiente cita del texto:

"Existe suficiente evidencia por parte de revisiones sistemáticas de que la manipulación vertebral es efectiva para el tratamiento de las lumbalgias"

¿Está admitida realmente por la comunidad científica dicha terapia para esta aplicación concreta?
¿Es suficiente la evidencia?

He realizado búsqueda de evidencia sobre dicha terapia para el tratamiento de lumbalgia en la La Biblioteca Cochrane Plus, incluidas algunas de las fuentes citadas en el texto. Y no he encontrado mayor evidencia en los últimos 10 años que la manifestada por la Fundación Kovacs (El Web de la Espalda) en revisiones realizadas en MEDLINE (1966 – marzo 2001), CINHAL (1982 – marzo 2001), EMBASE 1974 – marzo 2001) y PEDRO (hasta julio 2002) :

"La evidencia científica actualmente disponible no respalda sólidamente la conveniencia de recomendar la manipulación vertebral".

Esta información figura en la web mencionada y es accesible al público en su Área Divulgativa.

Atentamente
Francisco Canales

Responder

Antes de nada agradecer el comentario y nos agrada que te guste nuestro pequeño blog. Solo comentar que la respuesta a estas preguntas te las contestará el autor del post, que es más entendido en estos temas.

Un saludo, y gracias por pasarte por buenaforma.

Responder
Daniel Soler
14 Junio, 2011 1:23 pm

Hola Francisco

Me gustaría agradecer de nuevo el comentario y el interés que has demostrado. Esto me anima a continuar escribiendo.

Actualmente estoy realizando una revisión sistemática sobre la eficacia de la Terapia Manual (no sólo la manipulación articular) en las disfunciones lumbopélvicas. En este momento solo me puedo basar en artículos de las bases de datos con acceso libre o aquellas a las que la Universidad de Vigo tenga suscripción, de modo que la búsqueda siempre podría ser más amplia.

La intención principal de este artículo es partir del análisis biomecánico del paciente tanto para la valoración como para el tratamiento de la lumbalgia pues opino que los profesionales de la salud estamos cometiendo un error de enfoque en la actualidad donde la mayor parte de los tratamientos son sintomáticos y no etiológicos.

Las citas que he comentado en cuanto a efectividad son de varias revisiones sistemáticas y meta-análisis y todas parten de un potencial estadístico valido. Es posible que no haya citado todas en la bibliografía pero si realmente estás interesado en conocerlas intentaré completar el listado.

Además de los artículos de revisión yo he realizado una búsqueda de artículos originales desde el 2006 y hay varios que apoyan su efectividad.
De todos modos, por supuesto que también existen artículos que hablan de la falta de evidencia de la manipulación vertebral en las lumbalgias, normalmente por falta de potencial estadístico, lo que no indica que carezcan de validez a nivel clínico.
(Es muy interesante el razonamiento que explican Lopéz de Celis y sus colaboradores en el articulo nº6 sobre el MCID que se utiliza para evaluar la validez clínica de un estudio).

Sigue existiendo cierta controversia y mi conclusión es que es necesario realizar mas ensayos clínicos aleatorizados pues muchos de los artículos actuales sobre el tema son principalmente revisiones sistemáticas.
Y aquí está el gran problema, no es lo mismo realizar un ensayo clínico de un fármaco por ejemplo, donde considero que es más sencillo controlar las variables, que en el caso de técnicas manuales. A esto se suma la falta de apoyo institucional y que una parte de la comunidad medica sigue siendo muy escéptica con este tipo de técnicas.

Si tu duda es si existe un consenso total en la comunidad cientifica sobre el tema la respuesta es no, pero por otro lado creo que es importante no centrarnos unicamente en el potencial estadístico de los estudios (al que, por supuesto, no le resto importancia).
La mayoría de los tests ortopédicos que se utilizan en traumatología no tienen validez científica pero siguen siendo utilizados porque los profesionales ven su utilidad diariamente en la consulta.
Creo recordar que existen dos ensayos clínicos que demuestran la ineficacia de los estiramientos musculares y, sin embargo, veo muy difícil que prescindamos de tales técnicas por este motivo.

Mi intención con el artículo es exactamente esta, generar una critica a la forma en que se están haciendo las cosas y plantearse la utilidad la terapia manual tanto en la valoración como en el tratamiento.
Por supuesto defiendo su uso porque es una herramienta de trabajo que me ha mostrado efectividad. Se trata además de un tratamiento conservador y con un gasto bastante menor de lo que suponen las múltiples consultas, pruebas de radiodiagnóstico y fármacos que se utilizan para gestionar los procesos de lumbalgia mecánica.

Espero haber contestado a tu pregunta. Reuniré el listado de la bibliografía y la publico para que la puedas consultar, ok?

Espero que sigas enriqueciendo el blog con tus comentarios.

Un cordial saludo.

Daniel Soler Porritt

Responder
CuerpoSapiens
17 Junio, 2011 1:05 am

Muchas gracias por la respuesta y por tu tiempo. Yo permaneceré escéptico hasta que la recomendación para esta terapia sea alta. Cuando las pruebas sean lo suficientemente sólidas la controversia desaparecerá, y me refiero a evidencias que demuestren una eficacia superior al placebo y en igualdad con otras terapias reconocidas. Pero eso es lo bueno del método científico, si se muestra eficiente, pues adelante, si no, se descarta. Pero no es necesario defender el uso de una terapia cuando ya se ha demostrado su eficacia; si resulta necesario es que aún no hay evidencia de ello. De todas formas, la Medicina Basada en la Evidencia es un aliado, no un enemigo. Cualquier terapia que muestre evidencia suficiente será convenientemente integrada por la comunidad científica, y la manipulación vertebral no tiene que ser una excepción.

Mi duda se limitaba al consenso en esta aplicación concreta, a la lumbalgia, bien aguda o crónica. Su eficiencia en otros frentes no era tema de debate. Así, que me has aclarado mi duda.

Gracias por todo

Francisco Canales

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buenos dias a todos…. voy directa al grano!! he tenido una lumbalgia y esta curada pero me duelen muxo los piramidales, los gluteos por los lados de lo que llamamos vulgarmente caderas o fascia lata, segun el fisio de la mutua del trabajo…. que puedo hacer para desinflamar toda la zona??? vamos en resumen que me duele muxo el culo jejejeje… gracias por contestar!!!

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Daniel S Porritt
5 Octubre, 2011 1:31 pm

Hola Marta
Los piramidales son musculos muy importantes en la estabilización de la pelvis y zona lumbar.
Esta musculatura transmite cargas desde la pelvis a los miembros inferiores y viceversa. Por otro lado forma junto con otro musculo ( el dorsal ancho) la fascia toracolumbar, que junto con el transverso del abdomen actúan como nuestra "faja natural".
Es imposible darte una solución por esta vía, visita un fisioterapeuta (te recomiendo alguno que tenga formación en terapia manual, osteopatía o RPG) para que valore las posibles causas.
Te recomendaría estirar los piramidales pero si la causa es un mal apoyo o un desajuste en otra musculatura hay que descartarlo.
Siento no poder darte una solución sencilla pero como comprenderás es necesario valorarte personalmente para poder ayudarte.
Un saludo

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