El dolor de espalda: Disfunción Lumbopélvica

junio 07, 2011
Daniel Soler

El primer artículo que escribo en este BLOG va dedicado a la disfunción lumbopélvica.

Como la forma de evaluar y tratar a mis pacientes parte de la fisioterapia y se centra especialmente en la terapia manual he considerado importante introducir el concepto de “disfunción” para así poder entender mejor el enfoque de próximos artículos.

El dolor de espalda es la causa principal de incapacidad en el mundo y la causa más común de absentismo laboral. Es una de las dolencias más extendidas y uno de los motivos más frecuentes de consulta en Atención Primaria. Se estima que el 80% de la población padece, en algún momento de su vida, dolor lumbar. Hasta en un 5-10% de los casos se cronifica consumiendo hasta un 75% de los recursos totales dedicados a la patología lumbar. En España, en el periodo 1993-1997, las lumbalgias causaron más del 5% del total de incapacidades laborales y el 4,8% de las jornadas laborales pérdidas, con una media de 41 días por proceso. Los resultados de esto son una reducción en la calidad de vida y un importante gasto médico. Dado que nuestra vida es cada vez más sedentaria está situación no parece que vaya a cambiar.

El origen del dolor lumbar se puede clasificar como mecánico, neuropático o secundario a otra causa. El dolor mecánico implica que la causa del dolor está en la columna o en sus estructuras de soporte y es la causa más común de lumbalgia (80-90%).

La lumbalgia es un síntoma, no un diagnóstico, que únicamente describe la presencia de dolor vertebral o paravertebral lumbar sin que haga referencia a las estructuras causantes del proceso. En el 80% de los casos, la lumbalgia es inespecífica y no se puede objetivar la causa concreta de su origen. Las pruebas de imagen no ayudan, en muchos casos a determinar la causa anatómica, dado que los hallazgos radiológicos son igualmente frecuentes en personas asintomáticas y pacientes con lumbalgia aguda o crónica.

Cerca de un 30% de los adultos sin lumbalgia muestran evidencias de protusión discal en RNM, un 50% muestran abultamiento o degeneración del disco y un 5% fisura en el anillo fibroso.

Los protocolos de actuación del American College of Physicians recomiendan la imagen para el dolor lumbar solo en caso déficit neurológico progresivo o severo, ante sospecha de patología subyacente importante o para evaluación del paciente previa a cirugía o inyección de esteroides a nivel epidural. En caso de evaluación de discopatía con síntomas neurológicos, fracturas vertebrales o metástasis, la resonancia magnética si es el método más sensitivo.

Es importante resaltar que el diagnóstico debe ser clínico y no radiológico. Son los síntomas y la exploración del paciente las que nos dirigen a la causa del problema. Podemos confirmar el diagnóstico con las pruebas pero no podemos partir de ellas pues corremos el riesgo de culpar a procesos discales degenerativos o artrósicos de una lumbalgia que realmente tenga otra causa.

Hay que comentar que algunos factores psicosociales juegan un papel más importante que la anatomía patológica en la predicción de lumbalgia persitente o futura. Lo que si ha demostrado evidencia de mejoría es mantener la actividad física tanto como tratamiento como para la prevención de futuros episodios de lumbalgia.

Una revisión Cochrane muestra que para reducir el dolor y mejorar la incapacidad en caso de lumbalgia aguda es más efectivo permanecer activos que el descanso en cama. En caso de ciática hay una alta evidencia de que el reposo en cama no tiene efecto alguno en la funcionalidad ni en el dolor. Por otro lado, hay una evidencia mínima de la efectividad de los AINES en caso de radiculopatía, y ningún fármaco se muestra más efectivo que otro.

El ensayo clínico realizado por el UK BEAM (UK Back Pain and Exercise and Manipulation) muestra que la fisioterapia, el control por parte del paciente y la manipulación seguida de ejercicio controlado consigue un beneficio moderado durante 3 meses y persistente, aunque en menor medida, al cabo de 12 meses.

En la lumbalgia crónica, plantear la reducción del dolor como el principal objetivo terapéutico, aun siendo importante, es insuficiente. Hay que tener en cuenta que, en estos pacientes, los episodios dolorosos son recurrentes y es frecuente su disminución temporal sin que se modifique su estatus funcional global.

Las asimetrías pélvicas, resultado de la asimetría de las articulaciones sacroilíacas, la distribución del tono muscular alrededor de la pelvis, la presencia de dismetría en los miembros inferiores y las curvas escolióticas afectan a la columna lumbar. Por este motivo se considera más oportuno hablar de “disfunción”, ya que una alteración de las cadenas musculares, de su activación o de la movilidad articular puede ser la causa de la lumbalgia y el tratamiento no tiene porque estar centrado a nivel local.

Por poner un ejemplo, el dolor pélvico es frecuente en deportes que implican correr, giros, patadas o recortes como el fútbol y el rugby.

En el fútbol las lesiones pélvicas suponen un 10% de las lesiones totales. (Hawkins et al. 2001) y el dolor pélvico en relación con la musculatura adductora supone un 58% de la disfunción pélvica general en estos deportes y un 69% de los dolores pélvicos en futbolistas (Holmich, 2007).

La terapia manual implica varios procedimientos dirigidos a las estructuras neuromusculoesqueléticas. Existe suficiente evidencia por parte de revisiones sistemáticas de que la manipulación vertebral es efectiva para el tratamiento de las lumbalgias.

La terapia manual, en particular la movilización y manipulación articular han demostrado modificar la fuerza explosiva y la activación de la musculatura.

La movilización y manipulación a través del estímulo sobre los receptores sensitivos y en la zona periférica a la articulación afectan al sistema de control nervioso y tanto a nivel cortical como segmentario vertebral.

Una sola manipulación de la articulación lumbopélvica ha mostrado incrementar la fuerza de activación del músculo cuádriceps en sujetos con dolor anterior de la rodilla.

Por otro lado, algunos estímulos mecánicos sencillos consiguen modificar la asimetría pélvica.

De este modo se puede llegar a la conclusión de que una de las mejores formas de enfocar el problema de un paciente con lumbalgia es partir del concepto de disfunción lumbopélvica. En primer lugar hay que descartar si es alguna patología subyacente la que provoca el dolor y asegurarnos que estamos ante un problema mecánico. Se debe realizar después un análisis de la funcionalidad del paciente que nos indique los lugares donde está alterada la movilidad (zonas de disfunción) y será en estas zonas donde se debe centrar el tratamiento.

Describiremos algunos de los problemas más típicos en próximos artículos.



BIBLIOGRAFÍA

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Imagen 1: tenerbuenasalud Imagen 2: maritpsori

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