Fractura de tobillo

marzo 19, 2012
Maria Naharro

Hoy me gustaría hablaros de un tipo de fracturas muy frecuentes en nuestro medio, las fracturas de tobillo.

Haciendo un pequeño recuerdo anatómico, el tobillo es una articulación formada por los extremos distales de tibia y peroné (a los cuales se les denomina maleolos) y el astrágalo, en cuanto a los huesos. Estas estructuras se mantienen unidas por medio de ligamentos, lo cuales podemos ver en esta imagen.

 

Son una de las fracturas mas frecuentes que tratamos en traumatología, y su incidencia ha aumentado, así como su complejidad, por la evolución en los habitos deportivos de la sociedad. El grupo etario en el que observamos mas casos de fracturas de tobillo es en el de las mujeres de raza blanca, sin evidenciarse una causa estrictamente hormonal o por otras alteraciones de salud. En ancianos representan el 9% del total de las fracturas que sufren.  El tabaco y presentar un IMC elevado son factores que influyen de forma independiente y por separado en la incidencia de estas fracturas. Generalmente tras un mecanismo indirecto, la mayoría son fracturas maleolares (60-70%), seguidas por las bimaleolares (15-20%) y las trimaleolares (7-12%). Las fracturas abiertas son raras (2%).

Cuando un paciente sufre un traumatismo en el tobillo y acude a nosotros, el curso habitual supone realizar:

Historia clinica: preguntar por sus antecedentes personales, como pueden ser  enfermedades crónicas o tratamientos habituales: si nuestro caso está tomando algún fármaco que intervenga en el proceso de coagulación, como pueden ser el acenocumarol (SIntrom), o la warfarina, o en el proceso de la agregación plaquetaria, como puede ser el clopidogrel, el posible tratamiento quirúrgico se puede ver demorado hasta que cese el efecto de estos tratamientos (no se puede realizar una anestesia raquídea y en la intervención se podría perder más sangre)

Anamnesis: es importante reconocer el tipo de mecanismo de la lesión, aunque es a su vez habitual que el paciente no lo recuerde con exactitud. Lo más frecuente es que se produzca tras la eversión forzada del pie, como mecanismo indirecto. Otras veces el traumatismo es directo (accidentes de tráfico) . Hay que saber también el tiempo de evolución (hay fracturas sin desplazar poco sintomáticas que se pueden confundir con esguinces de tobillo. Hay que sospecharla tras una mala evolución de un esguince.

Exploración: En el momento agudo, el paciente acude al servicio de urgencias por dolor al cargar sobre el pie afectado, asi como incapacidad para realizar la flexión y extensión del mismo. También es habitual que presente tumefacción e ambos maleolos (depende de la magnitud de la fractura) y un aumento de la temperatura local. A veces observamos hematoma y existe dolor a la palpación de las estructuras óseas del tobillo. Hay que explorar la sensibilidad y el estado circulatorio del pie (que se puede ver afectado si la fractura es considerable y existe, ademas luxación del tobillo por la inestabilidad que genera la fractura). Se debe explorar, además, la cabeza del peroné, a la altura de la rodilla, para descartar fracturas a ese nivel

Pruebas complementarias: es de elección la radiografía simple de tobillo, dos proyecciones (antero-posterior y lateral) para visualizar correctamente todas las estructuras. Si es muy compleja o si afecta a la superficie articular de la tibia distal se puede solicitar una tomografia.

Decisión terapéutica: no todas las fracturas de tobillo son quirúrgicas. Es importante aclarar esto, ya que toda intervención tiene sus riesgos, y hoy en día la sociedad demanda cada vez mas una medicina intervencionista, sin valorar los criterios de los especialistas que los atienden. En primer lugar, hay que valorar el estado general del paciente, su edad, asi como la magnitud de la fractura y su estabilidad tras una reducción cerrada (manipulación de la articulación hasta conseguir un nivel de congruencia articular óptimo para cada caso). En personas jóvenes, con una demanda funcional elevada, por poca que sea la desviación, ésta puede causar dolor, artritis o una pérdida de la funcionalidad del tobillo. (habitualmente se tolera como máximo un desplazamiento de2 mmentre los fragmentos siempre y cuando no existan criterios de inestabilidad, como por ejemplo afectación del ligamento deltoideo)

Podemos clasificar las fracturas en Infra, trans o suprasindesmal según el trazo de la misma (la sindesmosis es un conjunto ligamentoso formado por los ligamentos tibio peroneo anterior, el posterior y el interóseo. Según el nivel de afectación, el tratamiento quirúrgico será diferente.

Tratamiento: Lo primero que hay que hacer una vez diagnosticada una fractura-luxación de tobillo es reducirla, ya que el desplazamiento del astrágalo compromete el aporte sanguíneo del pie. Además, asi se evita en cierto grado las lesiones sobre las superficies articulares y la inflamación desaparecerá más rapidamente. Si no lo logramos, el caso se convierte en una urgencia quirúrgica.

Si nos encontramos con una fractura poco desplazada, de solo el maleolo peroneo, podríamos indicar tratamiento conservador: inmovilización con férula de yeso posterior hasta la rodilla o botín de yeso. El tiempo que debe durar este tratamiento es de entre un mes a dos, realizando controles evolutivos periódicos para vigilar que la fractura no se desplace. Se permite la carga según la tolerancia del dolor. Mientras el paciente debe caminar con dos muletas y recibir tratamiento analgésico y para evitar la trombosis venosa de los miembros inferiores por la inactividad que supone la inmovilización.

SI estamos ante el caso de una  fractura inestable, el tratamiento ortopédico se reserva para aquellos pacientes en los que la cirugía está contraindicada. Los requisitos que deben cumplirse para optar por este tratamiento, son: Reducción anatómica de la fractura,  la colocación de un yeso cruropédico para control de la rotación (desde el muslo hasta el pie) y realizar controles radiográficos semanales para comprobar que la reducción de la fractura es la correcta.

El tratamiento quirúrgico, cuando está indicado por las condiciones del paciente y  el tipo de fractura (desplazamiento de más de2 mmo un acortamiento del peroné, las lesiones de la sindesmosis, las fracturas desplazadas de maleolo interno y el fracaso del tratamiento ortopédico de las fracturas inestables ), debe ser lo más precoz posible, pues no es raro que el tobillo se encuentre luxado o subluxado, comprometiendo entonces la vascularización del pie.

Existen varios tipos de abordajes para realizar la cirugía de osteosíntesis de la fractura, habitualmente para reducir la fractura de peroné se realiza la incisión sobre el, en la cara lateral del tobillo y se coloca una placa con tornillos. La fractura del maleolo tibial suele tratarse con la colocación de uno o dos  tornillos canulados. SI la calidad del hueso es mala o las condiciones del paciente nos hacen elegir una cirugía menos agresiva, se pueden colocar unas agujas. Al tratamiento quirúrgico se le suele asociar la colocación de una férula o botin de yeso, según el caso. EL paciente no deberá apoyar durante un tiempo; no existe consenso sobre cuando comenzar a apoyar, pero puede ser desde la segunda o tercera semana.

En el caso de fracturas abiertas, si existe contaminación de la herida o fragmentos muy expuestos al axterior se debe tratar la posible infección y retrasar la osteosíntesis (se puede colocar un fijador externo)

Si el material no molesta, no se tiene porqué retirar, puesto que los componentes suelen ser de titanio o acero quirúrgico, materiales que son muy biocompatibles.

Como todas las intervenciones, pueden existir ciertas complicaciones que resumimos en esta tabla:

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EJEMPLOS RADIOGRAFÍAS:



 

 

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Maria Naharro

Licenciada en Medicina y Cirugía en la Universidad de Santiago de Compostela, y trabajo como residente de primer año de la especialidad Cirugía Ortopédica y Traumatología, en el CHOP (Complejo Hospitalario de Pontevedra).

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  • JAIME

    Buenos Dias, me acabo de romper la tibia y el perone con luxacion de tobillo, me han operado el 26 de julio, gracias a dios no vivo del futbol, pero me gustaria saber cuanto dura esta recuperación y para cuando uno estima volver a caminar. Trabajo en oficina sentado y ahora mismo me preocupa estar en estos momentos sin acudir al trabajo. Muchas gracias de antemano por la respuesta.