¿Como superar una tendinopatía rotuliana?

octubre 01, 2013
Álvaro Travé

En mi segunda colaboración para buenaforma vamos a tratar uno de los problemas más comunes en la rodilla, la tendinopatía rotuliana. Es frecuente en distintos tipos de deportes, limitando e incluso impidiendo la práctica deportiva. Su incidencia es mayor en deportes caracterizados por altas demandas de fuerza y velocidad del aparato extensor de la rodilla (saltos, frenadas bruscas, golpeos…), como fútbol, voleibol o balonmano. Aparece tanto a nivel amateur como profesional pero, además, debemos tener en cuenta que aparece en personas sedentarias y, por tanto, el deporte no es el causante directo de la lesión en todos los casos sino que en algunos de ellos lo que hace es acrecentar los síntomas.

Su localización puede variar del polo inferior de la rótula, cuerpo del tendón o inserción del tendón en la tibia. El dolor suele ser recurrente, por lo que la desaparición del síntoma no indica una resolución del problema y no debemos cesar en el tratamiento, aunque obviamente existen diferencias en este.

Es una patología que se caracteriza por la aparición tardía del dolor, ya que este aparece una vez que en el tendón ya se han producido una serie de cambios tisulares que cronifican la lesión. La tendinopatía es por tanto, como un iceberg, donde el dolor reflejaría solamente la punta de este, llegando a existir muchos casos en los que no hay ninguna sintomatología.

El tendón está formado por un 68% de agua, un 30% de colágeno y un 2% de elastina. Puede estirarse entre el 2 y el 4%, estando el punto de ruptura alrededor del 8 %. Algunos autores señalan que el punto de ruptura de un tendón sano está cercano al del acero. Debemos tener en cuenta que no debe ser muy flexible porque perderíamos mucha energía muscular, pero sí lo suficiente para que esta transmisión de energía desde el músculo al hueso no se produzca de manera brusca. Además, es importante esta elasticidad para conseguir un ahorro de energía muscular porque el tendón tiende a volver a su posición inicial y así protege al músculo.

Cuando aparece una alteración del tendón encontramos desorganización de las fibras de colágeno y proliferación vascular. Sin embargo, la función de los vasos es cuestionable. Es importante señalar que no hay evidencia de presencia de células inflamatorias en el lugar de la lesión y, por tanto, los antiinflamatorios no esteroideos (como el ibuprofeno) no juegan un papel relevante (aunque ciertos autores recomiendan su uso para el control del dolor). Los corticoesteroides parecen tener más inconvenientes que beneficios y, a pesar de aliviar la sintomatología a corto plazo (unas 3 semanas), no han mostrado beneficios a medio y largo plazo.

FACTORES DE RIESGO

Intrínsecos

  • Edad: Condiciona en muchos casos la localización. Por ejemplo: en el adolescente la afectación más frecuente es la de la inserción ósea. La enfermedad de Osgood-Schlatter es la patología más frecuente en los deportistas jóvenes, suponiendo entre el 10-16% de las lesiones por sobreuso. Además, el riesgo de tendinopatía se incrementa al incrementarse la edad.
  • Sexo: las mujeres son más proclives debido a una menor capacidad del sistema musculotendinoso para absorber impactos, unido a desajustes hormonales.
  • Sobrepeso: en personas con sobrepeso los impactos que tiene que soportar el tendón son mayores.
  • Grupo sanguíneo: Los deportistas del grupo 0 tienen un mayor riesgo de ruptura tendinosa.
  • Desalineaciones: una pronación excesiva o una anteversión del cuello femoral se asocian a un mayor riesgo de lesión.
  • Desequilibrio muscular entre isquiotibiales y cuádriceps.

Extrínsecos

  • Errores de entrenamiento (volumen, intensidad, periodo de recuperación): entre el 60- 70% de las lesiones por sobreuso obedecen a errores de entrenamiento.
  • Superficies de práctica deportiva. El riesgo se incrementa en superficies más duras.
  • Factores climáticos: una falta de aclimatación por parte del deportista hace que se pierda mucha agua y minerales, afectando al tendón.
  • Equipo necesario para la práctica deportiva, sobretodo, el calzado.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Con una anamnesis adecuada podremos conocer los datos referidos al dolor: localización, evolución, forma de instauración, etc. El dolor es el síntoma fundamental y, aunque puede no aparecer a la movilización pasiva, debe estar presente en la palpación y ser máximo a la contracción excéntrica. En las diferentes fases evolutivas de la tendinopatía rotuliana el dolor puede ir variando. Además, puede desaparecer con el ejercicio, incrementarse tras el ejercicio o incrementarse con el ejercicio en casos más graves.

En muchas ocasiones encontramos una pérdida de volumen y fuerza muscular provocada por una inhibición refleja del cuádriceps y, a veces, de los isquiotibiales.

¿QUÉ PODEMOS HACER EN CASA?

Lo principal para evitar una tendinopatía rotuliana sería realizar una correcta planificación del entrenamiento (ya que la gran mayoría de tendinopatías aparecen por una incorrecta planificación), además de utilizar el calzado adecuado a la actividad que vamos a realizar y mantener una correcta hidratación durante la actividad.

No debemos parar de hacer ejercicio sino reducir la intensidad, frecuencia o duración de éste, en función de las molestias que se tengan, ya que una inmovilización provocaría la atrofia del tendón. Se ha denominado como un “Descanso Modificado”, ya que después de la actividad hay una respuesta metabólica, con un aumento de producción de colágeno, que es máxima entre las 24-72 horas post-esfuerzo.

Además, realizaremos un protocolo de tratamiento basado en ejercicios excéntricos:

  • Comenzamos con bicicleta o trabajo sin impacto para calentamiento del tendón durante unos 10 minutos.
  • Propiocepción en apoyo monopodal con rodilla en 30º de flexión. Cambiaremos el centro de gravedad moviendo la pierna libre en todos los planos durante 30 s. Avanzaremos en dificultad cerrando los ojos o en planos inestables (pisando una toalla doblada varias veces).
  • Realización de los ejercicios excéntricos. El protocolo propuesto por Alfredson instruye al paciente para que realice los ejercicios excéntricos 2 veces diarias, 7 días a la semana y durante 12 semanas. Actividades como correr son permitidas siempre y cuando no sean molestas
  • Realizaremos sentadillas en apoyo monopodal, sobre plano inclinado de 25º. Bajamos en apoyo monopodal y subimos en apoyo bipodal. Realizaremos 3 series de 15 repeticiones.
  • Si disponemos de tirante musculador podemos realizar los ejercicios con él. Bloqueamos el deslizamiento anterior de los pies y, en esta posición, hacemos el movimiento en tres fases: – Excéntrica: vamos flexionando las rodillas con el tronco recto hasta los 90º en 3 segundos.– Isométrica: mantenemos 3 segundos.– Concéntrica: volvemos a la posición inicial en 1 segundo.
  • Después avanzaremos en complejidad realizando el mismo ejercicio en apoyo unipodal, y realizándolo con la cadera a 0 grados en lugar de mantenerla flexionada a 90º
  • Estiramiento de cuádriceps e isquiotibiales 2 repeticiones manteniendo 20 segundos.
  • ¿Hielo? La aplicación de hielo está muy popularizada, sin embargo, no existe evidencia científica al respecto y parece que su uso se debe al efecto analgésico reductor del dolor ya que, como hemos comentado anteriormente, no se trata de un proceso inflamatorio y, por tanto, ni antiinflamatorios ni hielo se usarán con este fin, aunque sí pueden usarse con fines analgésicos, es decir, para reducir el dolor.

¿EN QUE NOS PUEDE AYUDAR EL FISIOTERAPEUTA?

El fisioterapeuta realizará una valoración completa del paciente buscando las posibles causas para realizar un tratamiento adecuado a cada persona, enfatizando la búsqueda en posibles alteraciones biomecánicas que haya que corregir, así como en desequilibrios o debilidades musculares. Con todo esto, algunas de las herramientas de las que dispone el fisioterapeuta para el tratamiento de la tendinopatía rotuliana son:

  • Terapia manual: Masaje de descarga del cuádriceps, movilización de la rótula, extensibilidad manual del tendón transversal y longitudinal, estiramientos.
  • EPI (Electrolísis Percutánea Intratisular): a través de las agujas y la reacción química producida dará lugar a un efecto de licuefacción e irritación activando la respuesta inflamatoria necesaria para garantizar la fagocitosis y regeneración del tendón.
  • Ondas de choque: buscan al igual que la EPI una irritación mediante la cual activen la respuesta inflamatoria necesaria. Aún no existe una evidencia científica fuerte.
  • Vendaje funcional: Toni Bové nos propone un vendaje funcional para limitar el ascenso de la rótula y por tanto reducir la tensión a la que es sometido el tendón rotuliano.
  • Punción seca: ya que los puntos gatillo localizados en el cuádriceps pueden ayudar a perpetuar la tendinopatía.
  • Trabajo propioceptivo: con rodilla desbloqueada, con unos 30º de flexión. Iremos variando la dificultad en función de la evolución y capacidad del atleta.
  • Trabajo excéntrico: podemos combinarlo con electroestimulación para conseguir un mayor efecto.

BIBLIOGRAFÍA

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Cook J, Khan K, Kiss S, Griffiths L. Patellar tendinopathy in junior basketball players: a

controlled clinical and ultrasonographic study of 268 patellar tendonsin players aged 14-18 years. Scand J Med Sci Sports. 2000: 10: 216-220

Khan K, Cook J. Current concepts in tendinopathy. The painful nonrupture tendon: clinical

aspects. Clin Sports Med. 2003; 22: 711-725

Alfredson Hakan. The chronic painful Achilles and Patellar tendon: research on basic biology and treatment.

Scand J Med Sci Sports. 2005;15:252-259

Alfredson H, Pietilä T, Jonsson P, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. Am J Sports Med. 1998; 26, 3: 360-366

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Álvaro Travé

Diplomado en Fisioterapia por la Universidad de Granada. Máster en Neurociencia y dolor. Especialista en terapia manual Mulligan AB y en neurodinamia. Especialista en técnica invasiva para el tratamiento del dolor miofascial mediante Punción Seca. Instructor Pilates. Experiencia profesional en CD Santa fe, equipo juvenil División honor (2011/12), Guadix CF (2012/2013). He trabajado también en geriatría durante 18 meses. Actualmente soy mi propio jefe, trabajando en una clínica propia. Amante del deporte al aire libre, sobretodo running y MTB.

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