Pubalgia u osteopatía dinámica de pubis (I)

Tras un tiempo sin escribir en buenaforma, vuelvo con un tema tan interesante como complejo y sobre el cual queda mucho que investigar aún. Vamos a conocer todo lo necesario sobre una lesión a la que, sobretodo en las primeras fases, no se le presta la atención que merece.

El diagnóstico precoz es necesario pero, en muchos casos es difícil, provocando que esta lesión se alargue mucho en el tiempo,  y así, que se convierta en una lesión crónica y de difícil manejo. Se trata de un cuadro complejo cuya recuperación completa puede alcanzarse en un periodo  que va desde los 2 meses hasta 1 año. Muy conocido es el caso de Xabi Alonso  que tras arrastrar molestias durante 4-5 meses, el exceso de carga que supone ser jugador de élite le terminó llevando a quirófano para aliviar el problema y evitar recaídas.

En este sentido debemos tener en cuenta que el reposo deportivo es básico para conseguir una recuperación completa. Pero este también es  el punto más difícil de cumplir, ya que, resulta difícil convencer al deportista de la necesidad de “parar”, sobretodo en fases iniciales, en las que el dolor desaparece tras el calentamiento y reaparece tras la actividad.

La forma de nombrar  este cuadro doloroso ha generado mucha confusión.  Se conoce también como: osteopatía dinámica de pubis (ODP),  hernia del deportista, osteítis de pubis  o lesión inguinal crónica relacionada al deporte.  De aquí en adelante nos referiremos a esta patología como ODP y consiste en un proceso inflamatorio de la sínfisis del pubis y de las estructuras osteoarticulares y tendinosas  que la recubren.

La ODP es más frecuente en deportes que implican carrera y sobretodo golpeo de balón, es decir, en el fútbol, pero también es frecuente en el hockey y el tenis entre otros deportes.

Debemos tener en cuenta que el pubis es una articulación compleja en la cual se insertan gran  cantidad de músculos  que ocasionan fuerzas rotacionales.

Fundamentalmente vamos a hablar de dos grupos musculares antagonistas:

• Musculatura abdominal (recto abdominal y oblicuos)
• Musculatura aductora (aductor largo, mayor, menor pectíneo y recto interno).

El desequilibrio entre estos dos grupos musculares (generalmente unos aductores fuertes y tónicos y abdominales fásicos y débiles), nos lleva  a una inestabilidad pélvica anterior, generando una cizalla en la sínfisis púbica. Primero se produce una alteración a nivel de la unión hueso tendón, después una periostitis subaguda y finalmente, cuando el sistema dinámico de remodelación del hueso supera su límite, un sufrimiento del mismo, llevando esto a la generación de un edema óseo a nivel de las ramas púbicas.

FACTORES DE RIESGO

Debemos tenerlos muy en cuenta e intentar evitarlos en la medida de lo posible. Hay algunos en los que podemos influir más fácilmente pero sin embargo, hay otros que son difícilmente modificables.

Factores de riesgo intrínsecos

• Morfología androide: el acúmulo de grasa se sitúa por encima de las caderas; en abdomen, tronco, cintura escapular, cuello, nuca y cara.
• Dismetría de miembros inferiores
• Anteversión pélvica
• Alteraciones fundamentalmente de la musculatura abdominal, aductora, isquiosural, glútea y lumbar.
• Alteraciones sacroilíacas o lumbosacras.

Factores de riesgo extrínsecos

• Superficies duras o resbaladizas
• Calzado inadecuado
• Exceso de carga de trabajo o déficit de recuperación

CLÍNICA

El primer síntoma de ésta patología es el dolor en la zona inguinal durante la práctica deportiva.

El dolor inicialmente se localiza en la región de inserción de la musculatura aductora o bien en la zona supra púbica, donde se insertan los músculos abdominales.

El deportista referirá un dolor que aparece de manera progresiva cada vez que practique deporte.

Progresivamente el dolor generará limitaciones a los movimientos que  combinan la flexión, la rotación de la cadera y la aducción, como suele suceder al chutar, al pivotar, saltar o al realizar un sprint con cambio de dirección.

Si bien el dolor desaparece durante los primeros días de reposo o después del calentamiento previo a la práctica deportiva, el cuadro evoluciona rápidamente y el deportista comienza a tener dolor durante la actividad física diaria.

El dolor definitivamente se instaura en la zona de la sínfisis púbica y puede irradiar hacia la zona aductora, a la zona inguinal profunda, los testículos e incluso a la zona glútea y lumbar.

VALORACIÓN

Durante la exploración física, la sínfisis púbica se encuentra dolorosa a la palpación, inflamada  y de consistencia blanda al tacto.

La prueba diagnóstica más importante propuesta por la mayoría de los autores es la conocida como  “squeeze test “, donde el paciente debe colocarse tumbado  y con las dos piernas y caderas flexionadas a 90º (sin apoyar sus pies sobre la camilla) y el examinador debe  colocar su puño entre las rodillas y solicitar al paciente que realice una contracción isométrica. Si existiera dolor, se considera el test positivo de ODP.

Debemos valorar también los aductores y abdominales así como la sínfisis. Para valorar la sínfisis podemos realizar en decúbito lateral una compresión de la espinas iliacas anterosuperiores, lo cual provocará una compresión de la sínfisis y aparecerá dolor en caso de  ODP.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

El diagnóstico de ODP es fundamentalmente clínico, pero nos podemos apoyar en pruebas de imagen para confirmarlo y conocer la fase en la que se encuentra.

Rx: en ella se encuentran irregularidades y márgenes esclerosados en las ramas y sínfisis púbica en la zona de inserción de la musculatura abdominal y aductora, pero sólo será positiva en fases avanzadas. Si se realiza en carga unipodal podemos ver desplazamientos  verticales  entre las ramas pubianas.

Ecogafía: útil para valorar la musculatura implicada en cada caso y sobretodo las inserciones periósticas.

Resonancia magnética: parece ser la prueba más adecuada para confirmar el diagnóstico. Son signos claros de ODP la presencia de edema óseo en una o ambas ramas púbicas y de liquido dentro de la sínfisis púbica.

Debemos descartar otras alteraciones con las cuales puede confundirse muy frecuentemente esta patología por tener síntomas parecidos. Debemos diferenciar la ODP inicial de los problemas propios de la musculatura, tanto aductora como abdominal (tendinopatías o roturas fibrilares). También debemos descartar lesiones en el psoas así como hernias abdominales o inguinales propiamente dichas. Por último, también debemos tener en cuenta problemas de atrapamientos nerviosos (nervio obturador) o patologías de cadera.

Con toda esta información que os he aportado ya os deberíais ir haciendo una idea de cómo tratar esta lesión  y más importante aún cómo prevenirla, influyendo sobre los factores de riesgo  y evitando sobretodo desequilibrios musculares. Para ello es necesaria una buena planificación de los entrenamientos y una correcta valoración individualizada del deportista.

Pero para conocer a fondo que hacer para prevenir esta patología, cuales son los ejercicios y el tratamiento de fisioterapia más adecuados, tendréis que esperar a la segunda parte de este artículo, que estará disponible en Buenaforma muy pronto.

BIBLIOGRAFIA

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Imagen: atletas.info/ Imagen | spirehealthcare.com Imagen | johngibbonsbodymaster.co.uk

Guía de la práctica clínica de La Osteopatía dinámica de pubis: diagnóstico Tratamiento y prevención. Departamento Médico FCB Versión 6.0 (abril de 2010).

Arnason A, Sigurdsson S, gudmundsson A, I cols. Risk factors for injuries in soccer. Am J. Sports Med 2004:32:5-16

Lovell G. The diagnosis of chronic groin pain in athletes: a review of 189 cases. Aust J. Sci Med Sport. 1995; 1: 76-79 [/spoiler]