Rehabilitación escapular: Dolor de cuello y hombros

noviembre 17, 2014
Héctor Tarrío

El dolor crónico de cuello y el dolor de hombros se encuentra entre los tres trastornos musculoesqueléticos más prevalentes en la población general, siendo un 60% las personas que padecen dolor de cuello u hombro en algún momento a lo largo de su vida.

El dolor de hombro podemos verlo como un problema médico y socioeconómico importante en la sociedad occidental. Además, su prevalencia aumenta en personas que realizan deporte y sobre todo aquellos que trabajan muchas horas con ordenadores.

Existe una correlación directa entre el dolor crónico de cuello, el dolor de hombro y la disfunción escapular, siendo esta última esencial para la prestación de la movilidad y la estabilidad de la región del cuello/hombro.

Clínicamente está reconocido que los pacientes con dolor de cuello pueden presentar alteraciones similares en la escápula a la observada en pacientes con trastornos de dolor de hombro.

Existen evidencias de que los pacientes con síntomas impingement e inestabilidad glenohumeral muestran una alteración biomecánica a nivel escapular, no solo me refiero a la orientación de la escápula en la posición de reposo, sino también se ha demostrado que los individuos con dolor de cuello pueden mostrar alterado comportamientos posturales, especialmente cuando se realizan tareas de estar mucho tiempo sentado como el trabajo delante del ordenador.

Si mantenemos una postura encorvada, aumentando las curvas cervicales y torácicas. La orientación de nuestras escápulas se verán afectadas produciendo una menor fuerza del hombro y del rango del movimiento escapular.

El aumento de la rotación interna escapular, así como una mayor inclinación anterior, ha sido demostrado en grupos de personas sanas con un pectoral menor acortado. Se ha demostrado que sujetos con rigidez posterior de hombro (Stiffness) tienen una mayor inclinación anterior de la escápula en comparación con los sujetos con el rango normal de rotación interna glenohumeral. Además el hombro posterior y la rigidez del músculo pectoral menor han sido identificados como un posible riesgo de dolor crónico de hombros en atletas overhead.

Varios autores han demostrado que existe una alteración de patrones de activación muscular en los músculos escapulares en sujetos con pinzamiento del hombro. Destacan la actividad muscular alterada en cuanto a producción de fuerza y cambios en el timing de activación del serrato anterior, el trapecio superior, medio y bajo. Las investigaciones constatan especialmente una reducción de la fuerza en el serrato anterior, la hiperactividad y activación temprana del trapecio superior, lo que hace que se produzca un excesivo encogimiento de la cintura escapular durante la elevación del brazo. Así como una activación tardía del trapecio medio y trapecio inferior.

En pacientes con dolor de cuello crónico se ha propuesto una tarea de mecanografía, en donde se ha observado como los pacientes con dolor de cuello han generado mayor actividad en el trapecio medio y menos actividad en el trapecio inferior comparado con un grupo control, mientras que durante la abducción del hombro isométrica y rotación externa se observan mayores niveles de activación del trapecio inferior. (Zakharova-Luneva E, et al 2012; Wegner, S. Et al. 2010)

Recientemente otros autores también han demostrado una activación alterada del serrato anterior en pacientes con trastornos cervicales durante las diferentes tareas de elevación de brazo. Por poner un ejemplo, Helgadottir et al. demostraron un retraso en la aparición significativa de activación muscular y menor duración de la actividad del serrato anterior en ambos lados durante la elevación de brazo.

La diskinesia escapular no solo ha sido identificada en pacientes con patologías de hombro, pero en atletas saludables que desempeñan ejercicios por encima de la cabeza (overhead) han desarrollado una adaptación específica a su deporte. Algunos estudios demostraron estas adaptaciones específicas, en donde se encuentra una mayor estabilidad escapular, con una gran fuerza de los músculos escapulares, un posicionamiento favorable de la escápula y un buen patrón de movimiento (Myers JB et al. 2005; Laudner KG, et al. 2007; Silva RT, et al. 2010) mientras que otros demostraron anormalidades escapulares, (como por ejemplo la falta de rotación hacia arriba o la disminución de la flexibilidad del músculo pectoral menor) posiblemente incrementando el riesgo de dolor crónico en el hombro en esta población. En el nivel de fuerza muscular, los estudios recientes indican una relativa debilidad de la musculatura estabilizadora de la escápula (especialmente trapecio medio y trapecio inferior) en comparación con el trapecio superior en adolescentes atletas overhead.

Varios mecanismos pueden contribuir a una alteración de la cinematica escapular. Estos incluyen dolor, rigidez de los tejidos blandos, desequilibrios en la activación muscular en la producción de fuerza, la fatiga muscular y la postura torácica.

Muy posiblemente la discinesia escapular predispone al sujeto a desarrollar dolor en el cuello/hombro. El posicionamiento escapular bilateral anormal y los patrones de movimiento erróneos se sugiere como la principal causa de dolor en el hombro, pero el dolor del hombro puede contribuir a incrementar la disquinesia escapular. Esto se explica por un cambio de redistribución entre los músculos debido al dolor que genera un movimiento concreto, así a corto plazo el cuerpo es capaz a protegerse de ese dolor, pero a largo plazo claramente va a tener unas consecuencias mecánicas, y una alteración del movimiento escapular. Entonces, el dolor de hombro puede contribuir a una alteración de la cinemática escapular, o es la deficiente cinemática escapular la que produce el dolor de hombro. ¿Es antes el huevo o la gallina?, en esto aun los investigadores no se han puesto de acuerdo. Independientemente si es causa o efecto lo que debemos tener muy presente es que debemos evaluar la cintura escapular antes de comenzar cualquier ejercicio de readaptación orientado al tratamiento de una lesión de cuello u hombro.

Una cinética alterada de la cintura escapular pone en peligro la función óptima del cuello y de nuestros hombros. Por ejemplo disminuyendo de la anchura del espacio subacromial, amenazando el fulcrum de la cabeza humeral en la fosa glenoidea, induciendo una compresión anormal e incrementando las fuerzas de cizallamiento en la columna cervical; por lo tanto comprometiendo el movimiento y la estabilidad cervical.

Nuestras escápulas juegan un papel muy importante como enlace entre tronco y brazo, siendo de gran importancia para la transferencia de energía, potencia y equilibrio de las extremidades inferiores y tronco hacia el brazo, como por ejemplo en un lanzamiento de balonmano. Para que la pelota salga con la máxima potencia la escápula tiene que estar en la posición correcta y todos los músculos escapulares se deben activar en el momento adecuado para permitir que las fuerzas de reacción del suelo que se transfieran hasta el hombro. Una posición escapular alterada podría dar lugar a una rotura de la cadena cinética funcional poniendo en riesgo de lesión a nuestras articulaciones.

Hasta ahora, las pautas terapéuticas para el tratamiento de la disfunción escapular se han desarrollado en el ámbito del dolor en el hombro, sin embargo, como se sugiere que las alteraciones en la función escapular se pueden encontrar tanto en pacientes de hombro y cuello, creemos que la base del tratamiento debe ser mutuo, aunque con una atención individualizada dependiendo de la demanda del sujeto. Con esto quiero decir que por ejemplo, en los trabajadores de oficina la rehabilitación se debe centrar en la corrección de la función de los músculos escapulares y de la orientación escapular con los brazos bajos, pero en cambio, si hablamos de un atleta de un deporte que sus brazos desempeñen su trabajo por encima de la cabeza (overhead athletes) el objetivo del tratamiento es mejorar la función escapular y la fuerza de los músculos escapulares aplicado al gesto deportivo o al deporte que practica.

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En la imagen que podéis observar anteriormente se muestra el algoritmo de rehabilitación escapular, el cual os animo a leer y releer para poder entender la complejidad de la rehabilitación escapular. En este algoritmo podemos distinguir dos columnas (falta de flexibilidad de tejidos blandos, y falta de rendimiento muscular) que nos ayudarán a prescribir un ejercicio correctivo adecuado a sus necesidades.

Un cliente con dolor o disfunción de la articulación del hombro o cuello después de una valoración minuciosa podemos concluir que tenga falta de flexibilidad-movilidad o falta de fuerza, pero en muchas ocasiones serán las dos (tanto movilidad y flexibilidad, como fuerza) las que tengamos que implicar para su correcta readaptación.

Rehabilitación del déficit de flexibilidad

En caso de ser la flexibilidad y movilidad un problema, este se podría encontrar en los músculos escapulares, concretamente en pectoral menor y elevadores de la escápula o por otro lado a nivel glenohumeral, en la rigidez de las estructuras del hombro posterior o músculos rotadores externos. Ambos déficits de flexibilidad pueden conducir a una mala posición de la escápula, perjudicando el movimiento y afectando a nuestro hombro y cuello directamente.

En la práctica, el estiramiento de pectoral menor no es tan sencillo como parece, aunque según algunos investigadores el pectoral menor puede ser estirado con una retracción escapular pasiva y la inclinación posterior de la escápula con el hombro, en una posición neutra o elevación pequeña y ligera rotación externa. Será la presión del coracoides la que proporcione un efecto de estiramiento intenso en el pectoral menor.

Por otro lado, no hay información en la ganancia de flexibilidad en el elevador de la escápula, en donde los investigadores si hablan de una mejoría cuando se trata de activar puntos de forma manual en este músculo.

En los estiramientos de la cápsula posterior, han sido descritas numerosas técnicas, teniendo efectos a corto y medio plazo. Entre estos destacamos el “estiramiento durmiente” o “hombro durmiente” los cuales han sido demostrados eficaces en la restauración del ROM del movimiento.

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Rehabilitación de los déficits de rendimiento muscular

En caso de ser el rendimiento muscular el principal problema, debemos tener claro que estos pueden ser debidos a un déficit neuromuscular (falta de co-contracción o par de fuerzas) o a un déficit de fuerza (Serrato anterior, trapecio medio y trapecio inferior débiles, mientras que el trapecio superior está hiperactivo).

En una primera etapa de actuación el control muscular consciente de los músculos escapulares puede ser necesario para mejorar la propiocepción y normalizar la posición en reposo de la escápula. El objetivo prioritario en esta primera etapa es la consecución de un control activo de la orientación escapular, para ello debemos incluir estímulos propioceptivos como que el propio paciente palpe su coracoides con el dedo contralateral, para que sea el mismo el que note como se mueve su escápula.

Después de la corrección de la escápula en el estudio de Wegner et al. 2010, la actividad registrada por el grupo de dolor de cuello fue menor en trapecio medio y mayor en trapecio inferior, lo cual era similar al grupo de control. Otros investigadores mostraron que el entrenamiento de movimiento consciente con retroalimentación causa efectos inmediatos aunque temporales sobre las estrategias motoras y la cinematica de los miembros superiores.

Es importante incorporar la orientación escapular con corrección de postura de la columna, sobre todo en aquellas personas que tienen una tendencia a una postura de cabeza hacia delante, con un aumento de la cifosis torácica, algo que se observa mucho en personas que trabajan muchas horas sentadas usando ordenadores.

Debemos tener en cuenta que hay que enseñar una postura neutral. Se les enseña primero una columna neutra seguido de la corrección escapulo-torácica y posturas cervicales con una suave elevación occipital para colocar la cabeza en posición neutra. Con esto no solo reducimos la carga sobre las articulaciones cervicales fruto de una mala postura, sino que también entrenamos nuestros músculos estabilizadores profundos de la columna vertebral y de las extremidades superiores.

En una segunda etapa cobra importancia el control muscular y la fuerza necesaria para las actividades diarias. Nos podemos centrar más en el control muscular y la co-contracción (control avanzado durante las actividades básicas) o en la fuerza muscular (cuando por ejemplo se muestra un déficit de fuerza aislado en uno o más músculos escapulares).

La co-contracción escapular debe ser trabajada en numerosas situaciones, tanto de cadena cinética cerrada como abierta, ya que estos músculos deben estar preparados para actuar en ambas situaciones. Claramente las cargas de trabajo deben ser coherentes.

Con respecto a las actividades de cadena cinética abierta Kibler et al. 2008, describen ejercicios específicos para el control escapular en las primeras fases de rehabilitación del hombro:

  • Inferior Glide: Ejercicio isométrico que hace hincapié en la depresión del hombro y en la retracción escapular.

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  • Low Row: Es un ejercicio que hace hincapié en la rotación externa de la escápula e inclinación posterior.

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  • Lawnmower: Es un ejercicio poliarticular que moviliza las articulaciones en un modelo diagonal de la pierna contralateral a través del tronco al brazo. Es muy interesante para trabajar patrones de movimiento integrados y coordinación intermuscular. Este ejercicio utiliza el movimiento de la cadera, extensión del tronco, rotación del tronco, y la retracción de la escápula para activar los músculos mejorando así el posicionamiento de la escápula en retracción.

Lawnmower

  • Robbery:  Es un ejercicio poliarticular que utiliza la cadera / extensión del tronco y el movimiento bilateral brazo para alcanzar retracción.

robbery

Por otro lado, los ejercicios de cadena cinética cerrada se cree que mejoran la estabilidad dinámica de la articulación glenohumeral. En caso de inestabilidad del hombro sería beneficioso mejorar la propiocepción periarticular y sobre todo la co-contracción del manguito de los rotadores. Se han analizado numerosos estudios de investigación para analizar los beneficios de los ejercicios de cadena cinética cerrada para los hombros. Son especialmente interesantes los ejercicios de deslizamientos con empuje suave contra pared.

Aún así, diferentes investigadores como Lunden et al 2010, mostró que los empujes hacia pared (push up Wall) aunque es altamente beneficioso para el entrenamiento del serrato anterior, puede poner la articulación glenohumeral en riesgo, ya que disminuye el espacio subacromial, creando un riesgo de impingement. Una alternativa eficaz para trabajo de serrato anterior y trapecio inferior sin un riesgo de impingement es el sugerido por Hardwick et al. 2006 denominado “Wall slide” que podéis ver en la siguiente imagen.

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Para los pacientes con un déficit de fuerza y desequilibrio muscular en los músculos escapulares, la activación selectiva de las partes musculares más débiles consiguiendo minimizar lo máximo posible la activación de los músculos hiperactivos es un componente importante en la segunda etapa de la rehabilitación muscular escapular. Debido a la falta de actividad observada en trapecio inferior y serrato anterior, unido a la hiperactivación del trapecio superior, debemos elegir ejercicios que activen lo menos posible este último, como los que os hemos mostrado anteriormente. La progresión más lógica es primero elegir ejercicios isométricos como el low row, o inferior glide hasta llegar finalmente a la abducción horizontal con rotación externa.

Otros ejercicios interesantes para el trabajo de serrato anterior pueden ser el supine punch el cual puede ser interesante antes de por ejemplo un codo push up, en donde la carga es mayor.

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Para el entrenamiento de trapecio intramuscular 4 ejercicios han sido recomendados, los cuales se ha demostrado que garantizan la activación temprana del trapecio inferior y la inhibición de la latencia del trapecio superior. Estos son:

  1. Extensión adelante y flexión.
  2. Rotación externa tumbado de lado.
  3. Abducción horizontal en tendido prono con rotación externa
  4. Extensión de brazos en pronación en decúbito prono.

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Finalmente, la tercera etapa de rehabilitación del déficit de rendimiento muscular. El objetivo del tratamiento es ejercer el control muscular escapular avanzado y la fuerza durante los movimientos específicos del deporte, se presta especial atención a la integración a la cadena cinética en el programa de ejercicios, la ejecución de las demandas específicas del deporte mediante la realización de ejercicios pliométricos y excéntricos.

El control escapular debe ser automatizado en todos los movimientos específicos del deporte que practica.

Para terminar el artículo me gustaría destacar que en la diskynesia escapular, se recomienda la simetría en la fuerza muscular escapular en los atletas que no realizan deportes de lanzamiento, y 10% de aumento de la fuerza en el lado dominante en los deportes de lanzamiento unilaterales. Cuanta más diferencia de fuerza tengamos más riesgo tendremos de que aparezca de nuevo esa lesión.

Una vez que el atleta está de vuelta en el campo, se recomienda continuar en el estiramiento del pectoral menor y estructuras hombro posterior. Además, el manguito de los rotadores y trapecio medio e inferior deben ser fortalecidos en un programa preventivo.


BIBLIOGRAFÍA

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Ann M J Cools, et al. (2013) Rehabilitation of scapular dyskinesis: from the office worker to the elite overhead athlete.  (Published in BJSM)

W. Ben Kibler, et al. (2008) Electromyographic Analysis of Specific Exercises for Scapular Control in Early Phases of Shoulder Rehabilitation. (American Journal of Sports Medicine).

Ann M. Cools, et al. (2007) Rehabilitation of Scapular Muscle Balance: Which Exercises to Prescribe? (American Journal of Sports Medicine)

William. E. Prentice, Técnicas de rehabilitación en la medicina deportiva. 2001, Editorial Paidotribo. 3ª edición.

Imagen 1 | fit-pro Imagen 2 | activetrainingworld Imagen 3 y 4 | sportsandortho Imagen 5 | bariatrics.mhsblogs Imagen 6 |  orthop.washington.edu Imagen 7 | ajs.sagepub.com

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Héctor Tarrío

Director Buenaforma Sport Coaching Experts. Entre mis formaciones destacar la Licenciatura en Ciencias de la Actividad Física y del Deporte. Master en Gestión de Instalaciones deportivas (Máster en Gestión de la Universidad Politécnica de Valencia). Entrenador Personal NSCA-CPT (National Stregth and Conditioning Association). Entrenador Superior de Natación (RFEN). Apasionado del entrenamiento personal, del rendimiento deportivo en deportes de resistencia y la prevención de lesiones.

4 Comments. Leave new

CAROLINA CASTAÑEDA VELANDIA
9 septiembre, 2015 11:16 pm

Excelente información.

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Carlos Gonzalez
6 febrero, 2016 3:47 pm

Hola,gracias por tan completa e importante información

Responder

Muchísimas gracias Hector por esta información, llevo tiempo con una lesion en el elevador de la escápula ya que hago entrenamiento de gimnasia en anillas , espero que todos estos ejercicios me ayuden a corregir mi postura y recuperar un buen funcionamiento escapular que me permita retomar el entrenamiento sin volver a caer en dicha lesion. Lo que no se es como organizar todos estos ejercicios para así estructurar un entrenamiento semanal a medio plazo, alguna sugerencia?

Responder
Héctor Tarrío
27 noviembre, 2016 10:53 am

Buenas Félix, ánimo con esa recuperación, como siempre digo mejor ponerse en manos de un profesional (fisioterapeuta) cuando existe una lesión, el te tratará y después podrá ayudarte a pautar los ejercicios. Un saludo

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